В 1990 году в пригороде Санкт-Петербурга, в поселке Лахта, врач-психиатр Андрей Гнездилов создал первый в России хоспис, руководствуясь принципом, что если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь. Поэтому девизом хосписа стали слова: «Если невозможно прибавить дней к жизни, прибавьте жизни к дням».

«Мы давно хотели пригласить Андрея Владимировича в Москву, чтобы он познакомил нас со своим взглядом на важнейшие вопросы бытия: жизни и смерти, подготовки к смерти, – начал свое выступление научный руководитель факультета психологии профессор Борис Сергеевич Братусь. В 1990-е годы среди всей этой разрухи и трудностей хоспис, который открыл Гнездилов, был принципиально новым поворотом в медицине, новым типом отношения к человеку».

Хоспис №1 «Лахта»
Фото: Андрей Петров/mitropolia.spb.ru

Тем, кто в буквальном смысле «рукоположил» Гнездилова в профессию, был советско-польско-английский журналист Виктор Зорза. Он сам сыграл большую роль в развитии хосписного движения в мире, правда, не на волне какого-то общественного интереса к этой проблеме, а по личной причине. Его дочь была онкобольной. Она тяжело и долго умирала, а последние свои дни провела в одном из английских хосписов. После смерти Джейн, Зорзе написал книгу о ней и приехал в Россию, в том числе чтобы исполнить последнюю волю любимой дочери: открывать по всему миру хосписы. В России журналист познакомился с Гнездиловым, которому начал активно помогать.

Сегодня доктор-сказочник своими терапевтическими сказками одним облегчает боль, другим помогает примириться с будущим. «Одно дело соучаствовать, а другое – уметь прийти к человеку в его полной беспомощности, в его покинутости, одиночестве, – завершил свое выступление профессор Братусь. – Именно в этом и стоит главная заслуга Гнездилова».

Смерть – самая большая тайна

«Мы начинаем осознавать мир лишь тогда, когда перестаем обозначать действительность в терминах и смотрим на нее не с точки зрения стереотипов, а с позиции сердца, – начал свое выступление Гнездилов. – Только тогда становится очевидно, что смерть – самая большая тайна, которая таит в себе много нового».

Вспоминая свое знакомство с художниками-скульпторами, в мастерских которых Гнездилов много бывал, он отметил одну особенность: неразлучность жизни и смерти. «Как бы ни старались художники изобразить смерть, они неизбежно изображают ее через жизнь. Эта двойственность смерти всегда присутствует и всегда поражает. При этом смерть всегда и в первую очередь имеет негативный смысл для нас, ведь с ней связаны лишения, горе потери. Но если вы возьмете русские народные сказки, то обнаружите, что бессмертием в них обладает только злая сила.

Было немало писателей, пытавшихся описать состояние человека, достигшего бессмертия. Но в этом случае человек, который постоянно живет и не умирает, события жизни которого повторяются, а свежесть чувств исчезает – сознает свою жизнь как проклятую. И здесь негатив смерти более обнажен, чем позитив. Человек всегда видит смерть не саму по себе, а через те изменения, которые она приносит». Эту установку и хотелось изменить Гнездилову, его единомышленникам, с которыми вместе он создавал хоспис в поселке Лахта.

Знаменательно то, что на выбранном под хоспис месте когда-то стояла больница для бедных, выстроенная Фермор-Штейнброками – аристократическим семейством, переселившимся из Швеции и служившим еще Петру Первому. Так символически будто произошла передача эстафеты милосердного служения и помощи нуждающимся и безнадежным больным.

«Хоспис стоит на берегу Финского залива, что лишний раз помогает понять, как важно человеку быть рядом с природой. Ведь когда человек умирает на природе, то будто происходит какая-то гармония, о которой писали еще древние греки – продолжает профессор. – Первый наш опыт был связан с одним стариком. Он тяжело умирал. Рядом с ним были его жена и дети. Они видели, как он страдает, мучается, и страдали вместе с ним, не в силах облегчить его положения.

Нам пришла в голову мысль принести им Евангелие, чтобы читать вслух. Вскоре стало ясно, что старик умер. Семья выходила от него, стараясь не шуметь. И было ощущение, что они перенесли его смерть не как утрату, а как таинство. Как будто бы они были утешены словами, которые читали ему, благодаря которым были включены в определенный ритм окружающего мира».

Несделанные открытия

Греческий философ Гераклит сравнивал смерть с рождением и говорил, что человек, когда умирает, одновременно рождается. «Это выражение «смерть-рождение» на самом деле очень глубокое. Когда мы думали о том, как облегчить работу персонала в хосписе (эта работа требует особого напряжения и может вылиться в выгорание), то решили отправить часть сотрудников в роддом. И интересно, что чувство тяжести от бессмысленности страдания умирающих прошло у наших сотрудников, когда они увидели рождающихся детей. Я сам до сих пор вспоминаю лица рожениц. Ты видишь их светящиеся глаза после родов, это такая красота. Ее можно также заметить, когда человек уходит, страдания его оставляют, а глаза остаются открыты.

У Гераклита есть еще одно выражение, которое мне вспоминается: «Человек в смертную ночь свет зажигает себе сам; и не мертв он, но жив, сомкнув очи; и соприкасается он с мертвым – дремля, бодрствуя – соприкасается с дремлющим». Заподозрить Гераклита в игре слов невозможно. Наоборот, его слова дают такую поддержку и обещают открытия, которые еще не сделаны».

Моление Иисуса Христа в Гефсиманском саду

Побудьте со мной

«Когда Христос находился в Гефсиманском саду, то просил учеников побыть с ним. Они говорили ему в ответ «да-да», но снова засыпали, – продолжает Гнездилов. – Слова «побудьте со мною» по сути являются основой хосписного движения. Если такая Величайшая Сущность нуждалась в помощи простых рыбаков, то насколько каждый из нас нуждается в такой помощи, чтобы с ним посидели, чтобы облегчили этот «переход»?

А переход часто бывает очень страшным. Люди протестуют. В этот миг, когда происходит жесточайшая борьба, человек чувствует себя одиноким, больным и отверженным. Как вывести его? Как помочь ему? Этот вопрос «что делать?» очень ясно звучит в стихах А.С. Пушкина:

Есть упоение в бою,
И бездны мрачной на краю,
И в разъяренном океане,
Средь грозных волн и бурной тьмы,
И в аравийском урагане,
И в дуновении Чумы.

Всё, всё, что гибелью грозит,
Для сердца смертного таит
Неизъяснимы наслажденья –
Бессмертья, может быть, залог!
И счастлив тот, кто средь волненья
Их обретать и ведать мог.

В этих словах присутствует противоречивость и истина одновременно. Действительно, мы все стремимся к Вечному Началу, но ощутить его не можем. Однако это стремление выводит человека в особое состояние, особое пространство. Психологи знают, что пространство бывает различным. И особенно болезненно пространство болезни. Само страдание заставляет человека смещать уровень его восприятия. Про такое состояние говорят: «сошелся клином белый свет».

Личное пространство человека всегда требует особого ухода. Увы, у нас совсем не придают значения глубоким потребностям больного.

Но есть и еще одно наблюдение, имеющее отношение к нашему разговору. Какими бы ни были медицинские учреждения, даже если они созданы под самой благородной эгидой, внутри них дух чистоты всегда соседствует с духом одиночества и боли. Наверное, поэтому, приходя в больницу, мы редко чувствуем себя здесь уютно. В больнице нет родных стен, родных людей, которые поддерживают, среди которых человек хотел бы умереть. И пусть некоторые к этому и стремятся, но я уверен, никто не хотел бы умереть в хосписе».

Боль. Наказание или искупление?

Однажды доктор Гнездилов шел по хоспису и увидел женщину, лицо которой было искажено. Руками она крепко сжимала виски, явно мучась от головной боли. Врач спросил ее, что случилось и что болит?

– Не обращайте внимания, доктор, – ответила та.

– Как же так, я здесь, чтобы помогать вам.

– У меня не так болит, но мне кажется, что вместе с болью из меня выходит всё дурное.

Боль и болезнь, по словам Гнездилова, имеют один корень. Это важно понимать, когда рассуждаешь о природе болезни. Профессор убежден, что мы часто воспринимаем болезнь как наказание за грехи, за неправильное поведение, но при этом забываем, что боль бывает не только наказующая, но искупляющая.

«И хотя эта мысль спорна, тем не менее, нужно допускать, что когда больной зовет на помощь, не всегда это искреннее желание попасть в руки врача и быть исцеленным. Некоторые люди, которые сознательно отвергают смерть, подсознательно ее как-то ищут. И часто это бывает желанием уйти из жизни через страдание, через преодоление каких-то границ».

Андрей Владимирович Гнездилов
Фото: vk.com/club479029

О чем стоит молчать?

Описать то, что испытывает человек перед смертью, сложно. Но Гнездилов уверен, что человек всегда чувствует ее приближение. «В зависимости от убеждений людям то ангелы являются, то белые женщины, – рассказывает он. – А бывает, у людей рождаются странные просьбы, которые в обычных медучреждениях не приняли бы во внимание. Например, положить на пол или дать очень много воды. Но погружая руки и лицо в воду, человек получает вдруг огромное наслаждение и утешение. И мы понимаем, что связь с силами природы помогает перенести человеку те или иные трудности.

При этом трудностей много. В наше время увеличилась возможность контактов, но все эти контакты стали менее ценными. Вы не всегда найдете человека, который, например, согласится разделять с вами ваши печали. Зато прогнозы делать мы все мастера, и часто та внутренняя картина болезни, которую мы имеем, формируется через близких, выходящих из кабинета врача с едва скрываемыми слезами. Разговор с больными, ожидание врача, взгляды родственников – всё это способно сыграть трагическую роль для больного».

Гнездилов вспомнил яркий пример из его практики. Одной онкобольной была сделана радикальная операция по удалению рака груди. Всё прошло успешно и рецидив никак не грозил пациентке. После операции ее взял на перевязку молодой врач, который имел привычку поджимать губы. Из его кабинета женщина вышла вся в слезах, убежденная, что поджатые губы были едва скрываемым сочувствием врача к ее состоянию. И хотя окружающие утешали женщину, всё было тщетно. К вечеру того же дня у нее случился инфаркт, в результате которого она умерла.

По мнению профессора Гнездилова, сегодня это одна из острейших и требующих обсуждения проблем, стоящая перед онкологами, психологами, сотрудниками хосписов: что и как говорить больному?

«Услышать больного, услышать его жалобы – очень важно. Иногда достаточно человека взять и держать за руку. Это совсем не простой жест, иной раз он передает больше информации, чем разговор. Прикосновение руки к руке помогает не чувствовать себя одиноким. Поймите, люди плачут не от того, что болит, а от того, что они одиноки, к ним не подходят, ими брезгуют». Иногда, когда конец уже неизбежен, больные просят обнять их в момент умирания. «Но даже ради этого одного объятия можно прожить целую жизнь, – уверен Гнездилов. – Потому что принятие одного человека другим очень дорого стоит».

Доктор-сказочник Андрей Гнездилов работает с тяжелобольными и умирающими людьми уже много лет. У их постелей он рассказывает сказки. Было время, когда сказки его носили скорее назидательный характер. Подмечая черты, особенности человека, доктор переносил их в сказочное повествование.

«Сейчас я стараюсь больше узнать о жизни человека, – поясняет профессор. – Дело в том, что многие не находят в собственной жизни ничего достойного внимания, чтобы даже вспомнить об этом. И тогда я расспрашиваю, пытаюсь угадать их жизнь, ищу, было ли что-то прекрасное в жизни пациентов.

Интересно, что в разные дни люди по-разному оценивают свою жизнь. Но тяга к прекрасному, в конце концов, позволяет всем увидеть героизм в том, когда человек встречает смерть. Как бы ни было нас много, но каждому из нас придется по одному входить в эти Ворота. И здесь всегда важно, чтобы хоть что-нибудь, хоть пылинка из сказочного арсенала упала на плечи умирающего человека и осветила то, что в действительности делает жизнь прекрасной и героической.

Я знаю, что через сюжетные сказки, рассказывая историю человека, где он был прекрасен, или слаб как ребенок и нуждался в помощи, всегда можно раскрыть настоящее, которое оправдывает и будущее, и прошлое».

Добрый день. В октябре 2018 года в результате КТ у меня было обнаружено в нижней доле правого легкого образование неизвестного происхождения. 15 марта приехали на консультацию в г. Москву в отделение торакальной хирургии ФГБНУ «РНЦХ им. Академика Б. В. Петровского». Консультацию проводил Григорчук Александр Юрьевич. После осмотра снимков было предложено госпитализироваться на плановую операцию. С первого посещения этого замечательного, скромного, внимательного врача, я поняла: я в надежных руках. Сколько участия в моей проблеме было проявлено этим доктором, который подробно объяснил: как будет проводиться операция. 4 марта меня положили в клинику. Операцию сделали только через восемь дней, так как, к великому сожалению, операционную эти парни (с золотыми руками и с огромными добрыми сердцами) делят еще на два отделения, которое из них — это трансплантация почек, а это срочно! Господа из министерства здравоохранения, хочется узнать, когда будет введен в строй оперблок, который строится уже 10 лет. Чтобы хирурги не стояли у операционного по 12 часов. Это я говорю с уверенностью от лица уже спасенных и еще сотен стоящих в очереди. Но вернемся к моему случаю. Александр Юрьевич планировал провести операцию по одной методике, но в силу своих знаний и умений (когда успел, не знаю, это надо день и ночь учиться) во время операции принимает решение удалить эту маленькую опухоль с минимальной потерей легкого (я смотрела диск с операцией). Сделал так чисто, что даже мне не надо проходить химиотерапию. Низкий Вам поклон от всей моей семьи за Ваши золотые руки. Я уверена, еще много людей вы спасете, еще многим дадите надежду на выздоровление! Конечно, не могу не сказать о Д. В. Базарове, заведующем отделением. Обаятельный, всегда улыбающийся, вселяющий надежду в каждого пациента: будь то пожилой человек или юная девочка, ко всем с повышенной долей внимания. Доктор с такими огромными знаниями и умениями, умелыми, талантливыми руками и лечит нас, простых людей, без тени превосходства и чванливости. Правда, когда я рассказываю о том, где я лечилась, люди не верят мне, что есть еще в России настоящие врачи. Но ведь в этом отделении такие врачи с большой буквы не только ведущие хирурги, но и все сотрудники. Замечательный коллектив ординаторов, скромные, внимательные, отзывчивые, готовые помочь в любую минуту, даже если и не ведет пациента. Особую благодарность хочу выразить анестезиологам. До операции и после очень внимательно ведут каждого пациента, после операции никто из нас не почувствовал никакого дискомфорта после анестезии, так как очень грамотно и с высоким профессионализмом она была проведена. Спасибо! Отдельное огромное спасибо лечащему врачу К. О. Абдумурадову. Он, как теплое солнышко, с отеческой добротой, всегда входил в палату, улыбался, каждому говорил теплые слова, от которых уже человек выздоравливал. Врач с огромным багажом знаний, огромным опытом работы, золотыми руками находил для каждого из нас (простых людей), пожилых (ведь мы не привыкли к такому обращению на местах, где мы живем), слова, вселяющие надежду на выздоровление. Низко кланяюсь всему медицинскому персоналу! Сколько доброты, внимания, участия проявляют каждый день эти милые люди под руководством строгой, доброй, внимательной старшей медсестры Татьяны Михайловны. Доброго всем здоровья! Низкий поклон от всех людей, которых вы спасли и спасете еще!

Марина забрала маму из онкологической больницы. Ей осталось месяца два, не больше, сказали врачи, встанете на учет у районного онколога. Если что, он назначит нужные лекарства.

Пришлось пройти всю цепочку инстанций, придуманных для подобных больных. Сначала — участковый терапевт, который направил к онкологу. Потом визит к онкологу, чтобы вызвать его на дом. Тот пришел, проверил, правда ли больная так плоха, после чего дал справку, что ей требуется обезболивание. С полученной справкой — снова в поликлинику — за рецептом строгой отчетности. Главная медсестра строго предупредила: если не все таблетки будут использованы, остаток надо сдать! С рецептом — в особую аптеку, где дали таблетки на две недели. Скоро они помогать перестали, и весь путь пришлось повторить, чтобы получить специальные пластыри вместо болезненных уколов морфина. Когда мама умерла, нужно было не забыть отлепить от ее исхудавшей руки использованный пластырь и вместе с оставшимися сдать в поликлинику…

— Но она все же не так сильно мучилась, как мы боялись, — Марина блестит сухими глазами. — Ей было больно, только когда мы ее переворачивали или переодевали.

Марина не знает, что на этот случай существуют специальные спреи и леденцы, которые мгновенно повышают дозу обезболивающего, чтобы больному было легче, когда его приходится шевелить. Потому что они существуют в других странах, в России о них и не слыхивали. Правда, есть и отечественный подобный препарат, но его не производят — дешев, невыгодно. И все-таки ее мама попала в число «счастливчиков» — в Москве обезболивание с помощью таблеток и пластырей получают около 70% тех, кто в нем нуждается. Еще в нескольких крупных городах — до половины. По стране среди умирающих от рака таких, по оценкам экспертов, всего 4%, остальные в лучшем случае получают инъекции или вообще ничего. А счет не на единицы: за год в России умирает от рака около 300 тысяч человек. Еще примерно столько же годами испытывают тяжелые хронические боли в спине, суставах, после операций, инсультов, травм и ожогов, от осложнений диабета и ревматических заболеваний… Почему же медицина не спасает их от боли, которая может свести с ума?

Закон строже адских мук

Лекарства от боли делятся на две группы. Первая — нестероидные противовоспалительные средства, которые мы пьем от головной, зубной и любой другой боли. Все они, к несчастью, обладают тяжелыми побочными эффектами и при длительном применении в больших дозах разрушают печень, почки, желудок, а боль снимать перестают. Вторая группа — опиоидные анальгетики, которые в быту называют «наркотиками». Но их применение строго ограничено законом и многочисленными подзаконными актами — их более 50.

К примеру, больному после операции назначают не больше трех ампул обезболивающего в сутки. Срок действия дозы — максимум 4 часа. Это значит, на 12 часов он остается один на один со своей болью. А чтобы получить для него всего одну ампулу, медсестра должна потратить 30-40 минут на ее оформление и доставку (в сопровождении охранника) в отделение.

Врач, назначающий такие препараты, и медсестра, проводящая их учет в поликлинике, должны делать записи в 8 журналах. Муниципальные и коммерческие аптеки возиться с «наркотикой» не хотят — муторно и опасно. И накладно: за охрану при доставке заказанной партии со спецсклада надо платить. Государственным аптекам еще можно приказать обеспечить больных, которых лечат на дому, но их теперь почти нет, а коммерческим и приказать невозможно. Особенно тяжело приходится больным в селах и деревнях, где есть только фельдшерско-акушерский пункт, но ни аптеки, ни врача.

Из-за немыслимо строгой отчетности опиоидные анальгетики не имеют в своих укладках и бригады «скорой помощи», хотя в столице, к примеру, каждый второй ночной вызов связан именно с тяжелым приступом боли. А в регионах порой на такие вызовы даже не выезжают — помочь все равно нечем. Головной боли с «наркотикой» столько, что с мест присылают в Москву вроде бы грамотно составленные заявки на обезболивающие лекарства, но потом выкупают не больше трети.

Вся эта система была придумана в 90-е годы, чтобы избежать утечки препаратов на «черный» рынок. И не становится проще, хотя с тех пор ситуация сильно изменилась. В конце прошлого года в Санкт-Петербурге состоялся «круглый стол» «Контроль за оборотом наркотиков и обезболивание онкологических больных». На нем начальник отдела службы по контролю за легальным оборотом наркотиков управления Госнаркоконтроля по Петербургу и Ленинградской области Владимир Пузанов сообщил, что в регионе перетекания из легального оборота наркотиков в нелегальный уже практически нет. Смысла нет, когда «черный» рынок предлагает массу вариантов недорогого зелья. И это в регионе, который имеет печальную славу наркостолицы страны.

А можно ли сделать так, чтобы жесткость борьбы с наркоманией не лишала необходимой помощи страдающих людей?

Врачи мало знают

— Линейка лекарств, помогающих купировать боль, у нас в десятки раз меньше, чем в цивилизованных странах, — признает руководитель центра паллиативной помощи больным Московского научно-исследовательского онкологического института им. Герцена, кандидат медицинских наук Гузель Абузарова. — Но даже из тех препаратов, что зарегистрированы в России, можно грамотно создавать комбинации, которые позволяют долго поддерживать качество жизни больных. К сожалению, у многих врачей не хватает нужных знаний.

К примеру, о существовании таких современных форм, как обезболивающие пластыри, действующие 72 часа и дольше, во многих регионах даже не слышали. Не знают многие врачи и принципов борьбы с болью, принятых ВОЗ: без инъекций; с опережением, а не после развития болевого синдрома; с индивидуальным подбором доз; с вниманием к деталям… Система лечения приближается к ним лишь в отдельных регионах.

— По приказу министра здравоохранения края длительное лечение инъекционными формами анальгетиков у нас приравнено к дефектам медицинской помощи, — рассказал «Известиям» руководитель центра паллиативной терапии онкодиспансера Ставропольского края Александр Палехов. — Поэтому про современные пластыри и таблетки длительного действия у нас знают все врачи.

Благодаря настойчивости и профессионализму Палехова в крае обезболиванием хорошо обеспечена треть нуждающихся, еще треть — удовлетворительно. Но Александр Владимирович — единственный в стране внештатный специалист регионального минздрава по паллиативной помощи.

Нужны не слова, а решения

На Западе специальность «врач паллиативной помощи» существует давно. У нас врачебных специальностей больше, чем в любой другой стране мира, но такой нет. А ведь в его помощи нуждаются не только больные раком в последней стадии.

— К нам обращаются пациенты с хроническими болями в спине, опорно-двигательном аппарате, с болевым синдромом после операций из многих регионов, — рассказал «Известиям» руководитель отделения терапии болевых синдромов Российского научного центра хирургии РАМН, доктор медицинских наук Александр Гнездилов. — По европейским данным, хронический болевой синдром испытывает до 19% населения. Но системы помощи им у нас в стране нет. Тяжелая боль не только лишает многих людей, особенно пожилых, мобильности и заставляет страдать, но и сокращает их жизнь на несколько лет.

Предложения экспертов — ввести новую специальность врача паллиативной помощи, создать клиники лечения боли в каждом регионе, пересмотреть нормативную базу и внести поправки в законодательство, облегчающие доступ больных к современным лекарствам. Похоже, их услышали и в Минздравсоцразвития.

— По поручению министерства в нашем институте разработаны стандарты лечения по всем локализациям и стадиям опухолей, — продолжает Гузель Абузарова. — В каждый из них, где это необходимо, включены обезболивающие препараты.

Кроме того, при Минздравсоцразвития сейчас создается экспертная комиссия по обезболиванию. В нее, кроме представителей ведомства и Госнаркоконтроля, войдут и ведущие специалисты, знающие проблему боли на практике, — онкологи, неврологи, анестезиологи и многие другие. Российские фармпроизводители работают над созданием новых форм обезболивающих лекарств, которые невозможно будет применять в немедицинских целях. Все эти шаги должны наконец переломить в здравоохранении ситуацию, которую заслуженный врач России Александр Палехов называет «легальными пытками», а профессор Александр Гнездилов — «полным абсурдом». Ведь это только кажется, что боль бывает чужая.

P.S. Все, кто нуждается в обезболивании, могут получить информацию и записаться на консультации к ведущим специалистам на сайте www.paininfo.ru.

Гнездилов Александр Владимирович

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *